第一節(jié) 概述
第一節(jié) 概述
血栓與止血診斷是通過對各種因子的檢測，從不同方面、不同環(huán)節(jié)了解其發(fā)病原因及病理過程，對血栓性疾病和出血性疾病的病因進行分析。近年來，隨著血栓性疾病與出血性疾病在人類疾病譜中地位的變化，以及基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學和實驗技術的發(fā)展，血栓與止血實驗室檢測出現(xiàn)了許多新的研究熱點和發(fā)展趨勢，并在全國逐步普及。
血栓與止血實驗室檢測的新技術和新方法不斷涌現(xiàn)，用于血栓病和出血病的實驗診斷項目日新月異，從篩選試驗、確診試驗到分子生物學的基因檢測、突變基因和異常蛋白的功能研究等，趨向更加簡便、特異、系統(tǒng)和全面。
第二節(jié) 發(fā)展歷史
血栓與止血是一門新興的邊緣交叉學科，涉及基礎醫(yī)學、生物化學、免疫學、分子生物學以及臨床醫(yī)學研究領域。在20世紀上半葉，血液學家主要研究方向為出血及出血性疾病。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)血栓形成及其理論似乎較出血及出血性疾病更為重要，因為它在許多非血液疾病，尤其在嚴重危害人類健康和生命的一些疾病的發(fā)展中起重要作用。50年代取得了絕大多數(shù)血栓形成機制和血栓性疾病的實驗室診斷技術的過程重要研究成果，于同時期提出了著名的內源性和外源性血液凝固通道理論，并將肝素和維生素K拮抗劑用于臨床，其它口服抗凝劑也隨后應用于靜脈血栓和肺動脈血栓的治療。到70年代，各種臨床凝血測試方法的應用使大多數(shù)出血性疾病得以診斷和分類，對基礎理論和臨床實踐的研究發(fā)展使血栓與止血形成了一門獨立的學科，國際血栓與止血學會因此成立，進一步促進了學科的發(fā)展。80年代到90年代期間，分子生物學和人類基因組學、蛋白質生物化學、細胞生物學、分子藥理學的迅猛發(fā)展帶動了血栓與止血學科的深入研究與臨床應用。許多出血性疾病和血栓性疾病的分子病理機制得到闡明，研制成功不少止血、抗凝和溶栓新藥，并出現(xiàn)了許多新的診斷技術，在出血性疾病和血栓性疾病的治療領域上取得了顯著的進步。
第三節(jié) 血栓與止血診斷 技術發(fā)展與應用
隨著血栓與止血的基礎理論及其應用研究的日益深入和現(xiàn)代生物醫(yī)學技術的進步，血栓與止血的檢測技術和手段日趨先進和自動化，在臨床血栓與止血疾病診斷中更加簡便、快速、特異?，F(xiàn)將血栓與止血診斷技術的發(fā)展現(xiàn)狀和臨床應用總結如下：
一、 血栓與止血檢測技術
1、物理學方法
利用物理學原理構造的特殊儀器對血栓與止血相關的血液成分進行直接或間接檢測的方法，通常有三大類：顯微鏡法、血液流變學法和流式細胞術。目前常用的方法包括手工進行的血清、血漿粘度玻璃管檢測法；儀器對全血、血漿、血清黏度測定的錐板法、旋轉法，儀器模擬血栓形成的體外血栓測定儀；手工及儀器進行的血小板和紅細胞電泳等。流式細胞術則可方便進行血小板糖蛋白及其抗體的檢測，以判斷血小板功能改變對血栓與止血作用的影響。
其它還有以光電比濁為原理的血小板聚集儀和利用血小板在玻璃表面具粘附特性的血小板粘附測定儀。
2、生物學方法
生物學方法亦稱凝固法，即將凝血因子激活劑加入待檢血漿中，使血漿發(fā)生體外凝固。手工法，可憑肉眼觀察到試管中出現(xiàn)纖維蛋白絲或血漿流動停止。凝血分析儀則可連續(xù)記錄血漿凝固過程中的一系列變化如光、電及機械運動等，并將這些變化信號轉變成數(shù)據(jù)，用計算機收集、處理數(shù)據(jù)后得出檢測結果。這類方法發(fā)展最早，使用最廣泛。目前，手工檢測的凝固法主要有全血法、帶部分凝血因子的緩沖液法和血漿法等，后者是現(xiàn)有手工法使用最多的一種檢測方法；凝血分析儀使用的凝固法大致可分為三種：電流法、黏度法（亦稱磁珠法）和光學法，后者是現(xiàn)有凝血分析儀使用最多的一種檢測方法，其包括投射和散射比濁法。
3、生物化學法
生物化學方法主要是通過測定產色物質的吸光度變化，以推算待測物的含量。這類方法以酶學方法為基礎，可直接定量，所需樣品量小，測定結果準確、重復性好，便于標準化和自動化，可對止血與血栓過程中起作用的多種酶原活性進行檢測，如凝血酶原、纖溶酶原、蛋白C、蛋白S及抗凝血酶等。手工的生物化學法是指人工配制各種緩沖液和工作液或以各種試劑盒中的試劑直接配成測定液在酶標儀上讀出吸光度值，通過標準曲線來計算待測物的含量。凝血分析儀目前使用產色物質檢測的指標大致可分為兩種模式，即對酶原和酶抑制物進行測定，其特點是快速、穩(wěn)定和節(jié)約試劑。
4、免疫學方法
以被檢物作為抗原，制備相應的多克隆或單克隆抗體，利用抗原抗體的特異結合反應來對被檢物進行定性和定量檢測。其包括免疫擴散法、免疫比濁法、免疫電泳法、酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫測定等。
全自動凝血分析儀多采用免疫比濁法，其可通過透射或散射比濁分析來完成。此法的基本原理是當一定波長的光線通過反應混合液時，被其中抗原抗體反應形成的免疫復合物（IC）吸收而減弱。在一定范圍內，透射光被吸收的量與IC量呈正相關，而IC的量則與相應抗原和抗體的量呈函數(shù)關系。
手工法應用更廣泛，免疫擴散、免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫測定在血漿止血與血栓相關蛋白檢測中都使用。
5、干化學技術
干化學技術主要用于床旁凝血分析儀，其分析原理是將惰性順磁鐵氧化顆粒（PIOP）均勻分布并結合于可產生凝固或纖溶反應的干試劑中，PIOP可在一固定垂直磁場作用下移動。當血標本通過毛細管作用進入反應層后，可溶解干試劑，并發(fā)生相應的凝固和纖溶反應，同時與試劑結合的PIOP在反應過程中通過其移動或擺動幅度的大小改變而提供纖維蛋白形成或溶解的動力學特征，PIOP擺動所產生的光量變化可通過光電檢測器記錄，然后通過信號放大、轉換、計算而得到檢測結果。
6、分子生物學技術
利用分子生物學技術對各種出血性、血栓性和血栓前狀態(tài)疾病進行分子水平的檢測和診斷。其中包括用于血友病、血管性血友病、易栓癥等單基因病直接診斷的DNA測序、原位分子雜交技術；用于高凝狀態(tài)、獲得性血栓栓塞性疾病等多基因疾病間接診斷的PCR技術。
二、 血栓與止血檢測的臨床應用 1、血栓和止血檢測在出血病診斷的應用
出血病由一期止血缺陷和二期止血缺陷導致，前者主要是指血管壁和血小板缺陷導致的出血，而后者主要是由凝血、抗凝缺陷所導致。
（1）一期止血缺陷
參與一期止血的有血管內皮細胞、血小板及纖維蛋白原等，其數(shù)量和質量異常均可導致出血。常用的篩選試驗是出血時間和血小板計數(shù)。出血時間的延長可伴有血小板計數(shù)升高、正常或降低，均是出血病的實驗室檢查表現(xiàn)。血小板計數(shù)增多，部分患者患骨髓增殖性腫瘤；血小板計數(shù)減少，多見于免疫性血小板減少癥（ITP），ITP的診斷目前多是排除性診斷，使用流式微球技術檢測血小板上的自身抗體具有敏感性高、特異性強的特點。
隨著技術的進步，作為一期止血的篩選試驗，出血時間并未被淘汰，而是方法學上推薦使用模板法檢測。國際上普遍使用PFA-100檢測血小板功能、抗血小板藥物的療效和血管性血友病。
（2）二期止血缺陷
常用的篩選試驗是凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）測定，該2 項檢測是各級醫(yī)院開展頻率最高的凝血常規(guī)檢測項目。根據(jù)兩者同時檢測的結果，可以大致對凝血因子缺陷癥進行分類，進一步進行單個凝血因子的檢測，可以對各類凝血因子缺陷性疾病做出診斷和鑒別診斷。
（3）纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常導致的出血
纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成復雜，作為該系統(tǒng)敏感的篩選試驗，聯(lián)合使用纖維蛋白（原）降解產物和D-二聚體可以完成。
2、血栓和止血檢測在出血病治療中的作用
缺乏因子的補充替代治療往往是出血病尤其是凝血因子缺陷癥治療的主要手段。以往，出血病是手術的禁忌癥，隨著檢測技術和生物醫(yī)藥產業(yè)的發(fā)展，禁區(qū)已經(jīng)被打破，在輸注一定劑量的血液制劑后，及時檢測患者體內凝血因子的水平，若達到一定高度，就可以抵御手術出血的風險。圍手術期定時檢測凝血因子的水平并給予維持，可以保障患者圍手術期的止血安全。
3、血栓和止血檢測在血栓病診斷中的作用
血栓病臨床上分為遺傳性和獲得性。體內主要抗凝蛋白如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S的先天性缺乏，可以導致血栓性疾病。對靜脈系統(tǒng)血栓病的檢測可以發(fā)現(xiàn)部分患者具備這種先天性缺陷，但臨床上大部分血栓病是各種獲得性原因導致的，常用的血栓與止血檢測可能無法檢測出單一的致栓原因，但可從血管壁、血小板、凝血、抗凝、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢測中發(fā)現(xiàn)一個或幾個方面的異常。目前，血栓彈力圖可檢測出患者體內的凝血功能和/或血小板功能抗進。
4、血栓和止血檢測在血栓病治療中的作用
肝素和相對分子質量肝素是最常見的腸外抗凝制劑，其作用主要依賴AT質和量的正常。因此，肝素/低相對分子質量肝素抗凝治療實施以前，必須進行AT活性的檢測，若AT活性低于70%，肝素治療效果降低；AT活性低于50%，則肝素失效，檢測中若發(fā)現(xiàn)這種情況后，要及時補充含AT制劑，國內的主要是血漿。以往，肝素治療的監(jiān)測指標是APTT，但該指標目前認為有較多局限性，因此，直接檢測肝素的含量，對臨床更有指導價值。目前，可以使用的抗血小板藥物的監(jiān)測手段有血管舒張劑刺激磷蛋白磷化程度、血栓彈力圖和血小板聚集試驗等。
5、血栓和止血在優(yōu)生優(yōu)育中的應用
由于先天性出血病和血栓病目前尚無法臨床根治，且該類疾病具有遺傳給后代的特點，如何通過實驗室檢測的手段進行優(yōu)生優(yōu)育干預，阻止患者的出生，是廣大檢驗醫(yī)學工作者的任務。以遺傳性出血病為例，血友病A和B臨床最為常見，且其為染色體伴性隱性遺傳，由于男性僅有一條X染色體，一旦被累及即成為患者；女性有兩條X染色體，一條被累及則為致病基因的攜帶者，可遺傳給后代。血友病A的基因診斷可以從先證者著手，優(yōu)先檢測占血友病A重型患者的熱點突變即FⅧ內含子22倒位和內含子1，若陽性則直接診斷；陰性情況下，可直接進行FⅧ外顯子測序。目前，植入前基因診斷已經(jīng)在國內起步，其整合了輔助生殖技術和基因診斷技術，采取從受精卵中獲取個別卵裂球進行檢測，將正常卵裂球植入母體子宮的策略，理論上可以徹底阻止單基因遺傳疾病的發(fā)生，避免反復流產的風險，在遺傳性出血病和血栓病的優(yōu)生優(yōu)育中有著極其廣闊的應用前景。
第四節(jié) 國內外血栓與止血診斷 相關產品的主要生產企業(yè)
近年來，國家對體外診斷行業(yè)發(fā)展高度重視，血栓與止血研究得到飛速發(fā)展。在血栓與止血診斷行業(yè)，涌現(xiàn)出一批具有專業(yè)從事血栓與止血診斷產品研發(fā)、生產與銷售的優(yōu)秀企業(yè)，其產品具有較強競爭力，與進口的跨國公司產品爭奪市場，打破進口產品的市場壟斷局面，在市場份額中各占半壁江山。在血栓與止血診斷行業(yè)，主要企業(yè)情況如下：
一、 國外診斷產品主要生產企業(yè) 1、日本Sysmex 公司
日本Sysmex 公司是一家主要從事臨床檢驗設備及試劑的開發(fā)、制造和銷售的跨國企業(yè)，創(chuàng)建于1968年，原名為日本東亞醫(yī)用電子株式會社。公司主要凝血分析系統(tǒng)系列產品包括：CS-2100i/2000i、CA-7000、CA-1500、CA-500系列等全自動和半自動凝血分析儀產品，主要與德國Siemens公司的凝血試劑配套使用，檢測項目可包括：PT、APTT、FIB、TT；外源性因子（II，V，VII，X）；內源性因子（VIII，IX，XI，XII）；AT-III、FDP、D-二聚體、PLG、α2-AP、PC等。
2、法國STAGO公司
法國STAGO公司是一家成立于1945年，從藥物分析起家，現(xiàn)成為體外診斷（IVD）行業(yè)中致力于血栓與止血研究的專業(yè)公司。目前血栓與止血診斷相關產品包括：STA-R、STA COMPACT、STA COMPACT CT、Start-4等全自動和半自動凝血分析儀，也同時提供配套的檢測試劑，可用于血凝四項、外源性因子、內源性因子等測定。
3、美國Instrumentation Laboratory公司
美國IL公司總部設在美國馬薩諸塞州，是一家為醫(yī)院和臨床試驗室提供創(chuàng)新重癥監(jiān)護、血栓與止血診斷系統(tǒng)以及檢測和數(shù)據(jù)解決方案的領先的生產企業(yè)。通過全球戰(zhàn)略并購，目前在血栓與止血領域旗下已擁有ACL TOP ? 止血測試系統(tǒng)和HemosIL? 診斷試劑。
二、 國內診斷產品主要生產企業(yè) 1、上海太陽生物技術有限公司
上海太陽生物技術有限公司成立于2001年，專業(yè)從事血栓與止血診斷領域產品的研發(fā)、生產與銷售的國家高新技術企業(yè)。專注于血栓與止血診斷試劑、全自動凝血分析儀及血凝杯、樣品杯等系列產品，提供完整的血栓與止血診斷系統(tǒng)，是國內血栓與止血診斷行業(yè)的領軍者。主要產品如下：
（1）體外診斷試劑
基于凝固法的試劑盒包括：凝血酶原時間(PT)測定試劑盒(凍干型/液體型）、凝血酶時間(TT)測定試劑盒(凍干型/液體型）、活化部分凝血活酶時間(APTT)測定試劑盒(凍干型白陶土/液體型白陶土）、活化部分凝血活酶時間(APTT)測定試劑盒(鞣花酸)、纖維蛋白原(FIB)含量測定試劑盒(凍干型/液體型）、蛋白S（PS）測定試劑盒、紅斑狼瘡抗凝物篩選(LAS)測定試劑盒、紅斑狼瘡抗凝物確診(LAS)測定試劑盒；
基于膠乳免疫比濁法的試劑盒包括：D-二聚體(D-Dimer)測定試劑盒、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)測定試劑盒；
基于發(fā)色底物法的試劑盒有抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）測定試劑盒、蛋白C（PC）測定試劑盒、肝素測定試劑盒、α2-抗纖溶酶（α2-AP）測定試劑盒；
基于乳膠凝集法的試劑盒包括：D-二聚體(D-Dimer)測定試劑盒、血漿纖維蛋白(原)降解產物(FDP)測定試劑盒；
其他包括：凝血質控品、D-二聚體質控品、纖維蛋白(原)降解產物（FDP）質控品、凝血分析用稀釋液。
（2）全自動凝血分析儀
根據(jù)產品的不同測試速度和功能，其UP系列全自動凝血分析儀型號可分為UP1500、UP3000、UP5000、UP5500，集凝固法、發(fā)色底物法和免疫比濁法三位一體，由加樣系統(tǒng)、恒溫系統(tǒng)、測定系統(tǒng)、清洗系統(tǒng)和計算機系統(tǒng)組成，具有自動稀釋、自動定標、自動存儲、自動查詢、自動篩選分析、自動條碼掃描等功能。產品性能具有抗干擾能力強、檢測靈敏度高、重復性好、軟件界面直觀友好等特點，最高測定速度達500測試/小時，可廣泛應用于臨床出血和血栓性疾病診斷，溶栓與抗凝治療監(jiān)測及療效觀察等，滿足大中小不同規(guī)模醫(yī)院的需求。
（3）醫(yī)用耗材
包括與各種品牌國產和進口血凝儀廠家配套的血凝杯和樣品杯，包括日本SYSMEX、美國IL、法國STAGO、德國BE、日本積水、北京普利生、北京賽科希德、深圳雷杜等。
2、 上海長島生物技術有限公司
上海長島生物技術有限公司主要從事凝血類診斷試劑研發(fā)、生產和銷售的高科技型企業(yè)。2014年3月長島生物被深圳邁瑞股權投資基金股份有限公司并購。目前，產品主要包括凝固法常規(guī)四項：凝血酶原時間（PT）試劑、活化部分凝血活酶（APTT）試劑、凝血酶時間（TT）試劑、纖維蛋白原（FIB）試劑（液體）。
3、 北京普利生儀器有限公司
北京普利生儀器有限公司主要從事醫(yī)療器械行業(yè)高新技術產品研發(fā)、生產和銷售的現(xiàn)代化企業(yè)。主要產品系列包括：全自動和半自動檢驗類產品：全自動凝血分析儀/半自動血凝儀、全自動血液流變儀、半自動血液流變儀、全自動動態(tài)血沉測試儀。體外診斷試劑類產品包括：LBY血液流變儀質控物(含非牛頓和牛頓流體)、PT凝血酶原時間試劑盒、TT 凝血酶時間測定試劑盒、APTT活化部分凝血活酶時間測定試劑盒、FIB纖維蛋白原測定試劑盒。
4、 北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司
北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司是從事研發(fā)、生產、銷售醫(yī)療檢驗儀器的高新技術企業(yè)。血栓與止血診斷相關產品主要為XL1000系列、XL3200系列、XL3600系列等凝血儀，可用于 APTT、PT、TT、FIB 、D-二聚體、FDP及凝血相關特殊項目，其配套試劑主要為進口試劑，其它還提供血流變儀、自動血沉壓積測試儀、特種蛋白儀等。
5、 北京賽科希德科技發(fā)展有限公司
北京賽科希德科技發(fā)展有限公司致力于凝血、血流變、血沉及體外診斷試劑等產品的開發(fā)和生產，經(jīng)過多年發(fā)展與沉淀，形成了集儀器、試劑、耗材于一體的產品體系。血栓與止血診斷相關產品主要為SF系列全自動凝血測試儀、SA系列全自動血流變測試儀、SD系列高速動態(tài)血沉壓積測試儀、SC系列血小板聚集測試儀，并提供配套的試劑和耗材。
6、 天津美德太平洋科技有限公司
天津美德太平洋科技有限公司注冊在天津市濱海高新區(qū)海泰綠色產業(yè)基地，是一家專業(yè)從事凝血儀器及配套試劑、特定蛋白儀器及配套試劑、葡萄糖/乳酸儀器及專用試劑耗材、細胞生物治療全產業(yè)鏈產品的專業(yè)生產廠家。其血栓與止血相關產品包括RAC系列全自動凝血分析儀以及TS系列半自動血凝儀，可用于PT、APTT、TT和FIB等測定，并可提供配套的凝血試劑以及質控品。
第五節(jié) 血栓與止血 診斷行業(yè)未來展望
目前，血栓與止血的診斷方法已由一般的篩選試驗發(fā)展到全新的診斷試驗；由手工發(fā)檢測發(fā)展到自動化儀器檢測；由觀察試驗的終點發(fā)展到觀察試驗的功能；由一個試驗用一種方法檢測發(fā)展到可采用多種方法檢測；由單個基因突變分析發(fā)展到基因總體分析等。隨著技術和醫(yī)學科學的發(fā)展，血栓與止血實驗檢測的新技術和新方法不斷涌現(xiàn)，為血栓病和出血病的實驗診斷和基礎研究提供了高效和準確的科學手段。未來血栓與止血診斷研究的熱點和發(fā)展趨勢大體概括為下：
1、 基因檢測技術
基因突變是指基因組DNA分子在結構上堿基對的組成或排列順序發(fā)生改變，即可導致個體表型的異?；蚣膊 Ｄ壳俺Ｓ玫臋z測方法是：①點突變分析；②基因連鎖分析；③mRNA分析；④DNA序列分析。隨著基因治療技術的不斷發(fā)展與突破，這些新技術也將可能用于遺傳性血栓與止血疾病的基因研究與基因治療，如CRISPR/Cas9基因編輯技術、Ataluren（PCT124）、靶向藥物研究等。
2、生物芯片技術
生物芯片又稱微陣列（microarray），是一種新型的基因功能分析技術。它主要是指通過縮微技術在芯片表面構建的微型生物化學分析系統(tǒng)，以實現(xiàn)對基因、蛋白質、細胞以及其他生物組分進行的準確、快速、大信息量的檢測。目前生物芯片技術在某些遺傳性出血性疾?。ㄈ缪巡。?、血小板疾病、凝血因子分子缺陷性疾病等方面得到廣泛的應用。其原理是將一定數(shù)量的生物分子有序地固定在固相載體芯片上，加入相應的標記分子與生物分子結合或反應，利用相應的儀器對標志物進行分析。生物芯片在血栓與止血疾病的篩查和早期診斷上具有明顯的優(yōu)勢，已經(jīng)成為檢驗醫(yī)學發(fā)展的熱點之一。
3、質譜技術
質譜技術通常是用表面增強激光解析電離時間飛行質譜技術（ELDI-TOF-MS）與蛋白芯片有機結合，對復雜的生物分子混合物進行快速的質譜分析，其檢測原理是利用激光脈沖輻射使被結合的蛋白質解析形成質荷電離子，不同質荷比的離子在真空場中飛行的時間長短不一，由此可繪制出質譜。SELDI-TOF-MS可用于直接選擇性純化和定量分析樣品中的蛋白質或蛋自肽。若將其與正常人或某種疾病患者的質譜圖或u基因庫中的質譜作對照或比較，可發(fā)現(xiàn)特異性相關蛋白。已有人報道可用于對血栓性血小板減少性紫癜（TTP）進行快速實驗診斷，隨著SELDI-TOF-MS技術的發(fā)展和應用，其將在血栓與止血的實驗診斷領域中發(fā)揮更大作用。
4、蛋白質組技術
二維電泳和質譜技術是蛋白質組學研究的重要手段，其主要用于血小板的基因組蛋白成分的研究。目前血小板蛋白質組技術已成為監(jiān)測動脈血栓形成及抗血小板藥物療效的新方法。今后，蛋白質組學技術在血栓與止血的檢測領域也會有更大的發(fā)展。